姓    名：

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年    龄：

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患者地址：

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发病时间： 年 月（当时岁）迄今年

 曾到何处治疗？
 诊断结论？
 治疗多长时间？
 疗效如何？

 曾服何种药物，是否有药物过敏史？

 是否曾患有以下疾病：1、高血压 2、心脏病 3、癫痫 4、包皮包茎
                      5、隐形脊柱裂 6、乙型肝炎  7、高热惊厥史

有何建议

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